Бесплодие у мужчин: причины, симптомы, диагностика

Бесплодие – это невозможность пары зачать ребенка в течение одного года при условии неиспользования методов контрацепции.

Такая патология является социально значимой проблемой, ведет к росту бездетных семей, увеличению числа разводов и ухудшает демографическую ситуацию.

В мире более 15% семей не могут зачать детей. В почти половине случаев имеет место мужское бесплодие.

Есть мнения, что этот показатель будет расти, так как по лабораторным данным за последние несколько десятилетий количество сперматозоидов в эякуляте неуклонно снижается. И достойного объяснения этому пока не найдено. Кроме того, наблюдается ухудшение мужского здоровья, рост пороков развития, аллергизация, бесконтрольный прием лекарств и плохая экология. Все это тоже не способствует быстрому зачатию.

Основные этапы сперматогенеза

В процессе созревания, прежде чем стать зрелым сперматозоидом, половая клетка проходит несколько стадий: сперматогонии – сперматоциты I и II порядка – сперматиды – сперматозоиды.

Образование будущих сперматозоидов происходит в яичках. Начинается оно еще во время внутриутробного развития и продолжается на протяжении жизни. Далее, часть клеток продолжает делиться, а остальные переходят в зону роста, увеличиваясь и накапливая необходимые вещества. Молодые клетки претерпевают ряд трансформаций – у них появляются головка, средняя часть и подвижный хвост – они становятся зрелыми сперматозоидами.

Этот процесс имеет сложную многоуровневую нейрогуморальную регуляцию: в нем задействованы кора больших полушарий, гипоталамус, гипофиз, семенники.

Сперматогенез начинается семенных канальцах. Далее он продолжается в придатках яичка, которые являются хранилищем сперматозоидов на ближайшие 12–14 дней, выполняют важную функцию в их созревании и приобретении оплодотворяющей способности. Во время полового акта сперматозоиды поступают в семяизвергающий канал, который проходит через простату и открывается в уретру.

Весь процесс созревания сперматозоидов занимает около 3 месяцев и требует температуры порядка 34 градусов. Поэтому в процессе эмбрионального развития семенники спускаются из брюшной полости в мошонку, где температура на 2–3 градуса ниже, чем в брюшной полости.

Классификация мужского бесплодия

Имея представление об основных этапах сперматогенеза легче разобраться в классификации и возможных причинах бесплодия.

Возможны следующие варианты:

• Секреторное бесплодие, когда на каком-то этапе нарушается синтез сперматозоидов.
• Экскреторное бесплодие — обструкция семявыносящих путей на каком-то уровне.
• Иммунное бесплодие.
• Сочетанное бесплодие, когда на фоне секреторной недостаточности имеет место обструкция, воспалительные заболевания или иммунные проблемы.
• Относительное бесплодие. Нет явной причины.

Факторов, приводящих к мужскому бесплодию, множество. При возникновении такой патологии, к сожалению, не всегда возможно установить причину, повлекшую такие серьезные нарушения в мужском организме.

Основные причины мужского бесплодия:

• Варикоцеле;
• Инфекции мочеполовой сферы;
• Пороки развития (крипторхизм, эписпадия, гипоспадия и др.);
• Травмы;
• Иммунные нарушения;
• Общесоматические болезни (туберкулез, сахарный диабет, атеросклероз и т.д.);
• Последствия хирургических вмешательств;
• Прием лекарственных препаратов, лучевая терапия;
• Эндокринные заболевания;
• Наследственные болезни (синдром Кляйнфельтера);
• Хронические интоксикации (алкоголь, профессиональные вредности, курение);
• Воздействие высоких температур;
• Психотравмы;
• Эректильная или эякуляторная дисфункции различной природы;

Среди вышеперечисленных причин о некоторых стоит поговорить отдельно. Разберем наиболее частые заболевания, приводящие к бесплодию.

Варикоцеле

Эта болезнь характеризуется расширением вен семенного канатика и яичка.

Признаками варикоцеле являются тянущие боли в области яичка, расширение вен (на ранних стадиях может не быть), вначале только в вертикальном положении, а затем и лежа. Такая патология ведет к проблемам с зачатием.

Проявления болезни, приводящие к бесплодию:

• Постоянный застой крови приводит к локальному повышению температуры.
• Замедленный кровоток ухудшает питание тканей.
• Сдавление семявыносящих путей.
• Развитие иммунных реакций.

Лечение такого заболевания показано хирургическое.

Инфекции, передающиеся половым путем

Половые инфекции не столь опасны сами по себе, сколько неприятны их вероятные последствия и осложнения — простатиты, орхиты, везикулиты, эпидидимиты. При запущенном течении и несвоевременной терапии они могут стать причиной бесплодия.

Признаки ИППП могут проявляться болью, зудом, жжением, выделениями из половых путей.

Механизм бесплодия в этом случае связан с нарушением условий созревания сперматозоидов. Также возможно образование антител к сперматозоидам и поствоспалительные сужения семявыносящих канальцев. Доказана роль хламидий, трихомонад, гонококков в угнетении подвижности сперматозоидов.

Гормональные нарушения

Исходя из характера нарушений признаки бесплодия у мужчин могут быть различными. Возможны задержка и нарушения развития половых органов. Такая патология может иметь только лабораторные признаки, когда субъективно пациента ничего не беспокоит. Если гормональные проблемы обусловлены генетическими сбоями (например, синдром Кляйнфельтера), то будут проявляться соответствующие симптомы. Зачастую такие болезни кроме бесплодия имеют много признаков со стороны других органов и систем. Генетические заболевания обычно диагностируются в детстве и очень сложно поддаются терапии.

Аномалии развития половых органов

Наиболее часто встречающийся порок развития — крипторхизм. Это заболевание характеризуется неопущением яичка в мошонку из брюшной полости. Это приводит к трудности с зачатием. Бесплодие в этом случае обусловлено главным образом губительным воздействие повышенной температуры брюшной полости на яичко и созревание сперматозоидов. Хотя бесплодие при такой болезни есть не всегда, особенно при одностороннем крипторхизме.

Гипоплазия яичек требует гормональной терапии.

Аномальное расположение уретры

При гипо- и эписпадии уретра открывается не на головке полового члена, а соответственно ниже или выше. Это затрудняет попадание спермы к шейке матки.

Причин проблем с зачатием у мужчин великое множество, но обнадеживает то, что более 50% из них потенциально излечимы, особенно при своевременной и адекватной терапии.

Диагностика

При невозможности достичь беременности обследовать стоит обоих партнеров. Для женщин минимальный объем предполагает исследование гормонального статуса, наличия овуляции, проходимости маточных труб.

Для мужчины это:

• Анамнез, осмотр.
• Клинический минимум (ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, УЗИ внутренних органов, ЭКГ, флюорография легких).
• Спермограмма.


• Обследование на половые инфекции.
• Бактериологическое исследование эякулята.
• Обнаружение антител к сперматозоидам.
• Гормональный статус.
• Биопсия яичка (по показаниям).
• Генитография – рентгенологическое исследование проходимости семявыносящих путей (по показаниям).

В анамнезе стоит обратить внимание на возраст, профессиональные вредности, хронические интоксикации, сопутствующие заболевания, перенесенные операции и половые инфекции, прием лекарств, травмы половых органов, эндокринные нарушения, наличие генетических аномалий у родственников и др.

Во время осмотра оценивают правильность развития половых органов, размеры. Выявляются такие нарушения, как гипо- или эписпадия, крипторхизм и т.д.

Спермограмма

Спермограмма имеет решающее значение в постановке диагноза мужского бесплодия.

Исследование проводится после 3–7 дней (в идеале 4) воздержания. Способ получения эякулята – мастурбация. Исследуют сперму в ближайшие 30–40 минут от сбора образца.

Нормальные значения спермограммы приведены в таблице:

Объем	Не менее 2 мл
Разжижение	В течение 6 мин
pH	7.2 — 8.0 ед.
Концентрация сперматозоидов	Не менее 20*106 сперматозоидов/мл
Общее количество сперматозоидов в эякуляте	Не менее 40*106
Подвижность	Не менее 50%подвижных (категории A+B) или не менее 25% с поступательным движением (категория A) через 60 мин после эякуляции
Морфология	≥50% с нормальной морфологией или ≥30% с нормальной морфологией головки
Жизнеспособность	≥75% живых сперматозоидов
Агглютинация	Отсутствует
Лейкоциты	<1*106 лейкоцитов/мл
MAR или IBT	Менее 50% сперматозоидов с прилипшими частицами или шариками.

По результатам спермограммы возможны следующие варианты отклонений:

• Аспермия – отсутствие эякулята.
• Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте.
• Олигозооспермия – количество сперматозоидов ниже нормы.
• Астенозооспермия – нарушение подвижности сперматозоидов.
• Тератозооспермия – нарушение строения сперматозоидов.
• Некрозооспермия – более 50% мертвых сперматозоидов.

Малый объем эякулята чаще всего говорит о сужении семявыводящих путей, ретроградной эякуляции (заброс спермы в мочевой пузырь) или хроническом воспалении простаты.

Если разжижение спермы не происходит в течение 60 мин, то это указывает на проблемы с предстательной железой.

Наличие агглютинация (склеивания сперматозоидов) свидетельствует об иммунном процессе.

На подвижность могут влиять как наследственные факторы, так и прием некоторых лекарств, алкоголь, воспалительные заболевания, профессиональные вредности и др.

MAR или IBT-тесты на наличие антиспермальных антител

Если показатели спермограммы в норме, повторять исследование не нужно. При выявлении патологии анализ проводится трехкратно с интервалом в 3 месяца.

Оценку эффективности лечения (контроль спермограммы) производят через 3 месяца – полный цикл сперматогенеза.

Тактика лечения определяется по результатам обследования и предполагает от небольшой операции при варикоцеле до длительной гормонозаместительной терапии при нарушении развития половых органов.

Не стоит забывать, что более чем в 10% случаев имеет место сочетание мужского и женского бесплодия, и прогноз напрямую зависит от давности заболевания и сроков начала лечения.